"A explicação das rotinas do serviço e dos procedimentos que envolvem a cirurgia, não deve de modo algum ser descurada, pois serve para eliminar o medo do desconhecido."
Vítor António Soares Santos
Enfermeiro do Bloco Operatório do Hospital São Pedro Gonçalves Telmo
Formador na área da enfermagem Perioperatória na FORMASAU , Formação e Saúde Lda.
Resumo
Actualmente ninguém coloca em questão, que intervenção cirúrgica é uma experiência geradora de ansiedade para o utente, tanto a nível psicológico, como fisiológico, na medida em que o utente tem pouco controlo sobre a situação. Esta ansiedade é variável de utente para utente e são vários os factores que estão na sua origem.
Assim, são frequentes os sentimentos relacionados com a ansiedade, medo do desconhecido e impotência.
Ansiedade
De acordo com KAPLAN, SADOCK e GREBB (1997:545), a ansiedade é “…uma vivência comum de virtualmente qualquer ser humano.”, é uma sensação que se caracteriza por “…um sentimento difuso desagradável e vago de apreensão, frequentemente, acompanhado por sintomas autonómicos como cefaleia, perspiração, palpitações, (…) inquietação.”
Esta definição está de acordo com STUART e LARAIA (2001:306), que afirmam tratar-se de “…uma emoção e uma experiência individual subjectiva.” De acordo com estes mesmos autores o termo ansiedade, deriva da palavra latina “angere”, que significa “estrangular” e “causar sofrimento”.
DAVIDOFF (1983:440), por seu lado surge com o conceito de ansiedade como “… uma emoção caracterizada por sentimentos de previsão de perigo, tensão e aflição e pela vigilância do sistema nervoso simpático.” Esta definição lembra-nos a parte fisiológica da ansiedade, o stress. De acordo com CASSMEYER e MARANTIDES (2003:130), “a ansiedade é uma reacção psicológica a factores de stress, com componentes fisiológicas e psicológicas.”
Esta ideia é reforçada por NEEB (1997:185), que afirma “o stress provoca ansiedade”, este na maioria dos casos é associado a situações negativas, embora as coisas positivas da vida também produzam stress. De acordo com a mesma autora, “este stress resultante de experiências positivas é denominado de eustress.” (NEEB, 1997:185), este eustress pode produzir tanta ansiedade quanto os factores de stress negativos.
De acordo com CASSMEYER e MARANTIDES (2003:122), “a reacção ao stress inclui componentes de carácter intelectual, comportamental e emocional, como actos de tomada de decisão, recusa e raiva, bem como componentes fisiológicas.”
Fisiologia da Ansiedade
As componentes fisiológicas e suas secreções, as hormonas e catecolaminas, são responsáveis pela resposta neuroendócrina aos factores de stress. Segundo CASSMEYER e MARANTIDES (2003:122), “o hipotálamo estimula a hipófise anterior, libertando hormonas…”, que vão estimular a libertação de catecolaminas, cortisol, aldosterona e hormona antidiurética. A adrenalina e a noradrenalina, são catecolaminas associadas à excitação dos receptores α e β adrenérgicos. A estimulação destes receptores influencia, por exemplo o aumento da actividade cardíaca e a broncodilatação.
Já o cortisol é libertado pelo córtex supra-renal, sob controlo hormonal, e de acordo com CASSMEYER e MARANTIDES (2003:124), “tem os seus efeitos principais no metabolismo da glucose, no metabolismo proteico e lipidico e no equilíbrio hidroelectrolitico; tem também efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores.” Segundo as mesmas autoras, o cortisol aumenta também os efeitos de outras hormonas e catecolaminas na manutenção do débito cardíaco e da pressão arterial. CASSMEYER e MARANTIDES (2003:124), voltam a reforçar esta ideia, explicando que:
“O efeito do cortisol no metabolismo, nos líquidos e nos electrólitos, para além da sua acção permissiva noutras hormonas, parece lógico como reacção às necessidades do organismo em presença de factores de stress. No entanto, os efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores parecem ilógicos, na medida em que poderão ser mais nocivos do que úteis.”
Por seu lado a aldosterona é libertada no córtex supra-renal, e vai provocar a reabsorção de água e sódio, e a excreção de potássio e iões de hidrogénio. Segundo CASSMEYER e MARANTIDES (2003:124), este efeito fisiológico tem como fim, “… manter o volume vascular e a pressão arterial.”
Quanto à hormona antidiurética, também conhecida como vasopressina, esta é libertada pela hipófise posterior, após estimulação do hipotálamo. Esta hormona também actua nos tubulos distais e canais colectores renais, provocando reabsorção de água, embora “em concentração elevada, pode resultar em vasoconstrição das arteriolas e pode ajudar a aumentar a pressão arterial.” (CASSMEYER e MARANTIDES, 2003:126).
Ansiedade vs Medo
A ansiedade e o medo são dois conceitos distintos. De acordo com CASSMEYER e MARANTIDES (2003:130), “a ansiedade é um sentimento de apreensão ou desconforto, com origem não reconhecida.”, que difere do medo, na medida em que este “é um sentimento de apreensão focalizado numa fonte reconhecida.” O objecto do medo é fácil de especificar, enquanto que o objecto da ansiedade não é claro, tal como refere KAPLAN, SADOCK e GREBB (1997:545), “a ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou de origem conflituosa.” Por seu lado DAVIDOFF (1983:441), acrescenta que em termos de intensidade, a intensidade do medo é proporcional à magnitude do perigo, enquanto que na ansiedade, a sua intensidade “…tem a probabilidade de ser maior do que o medo objectivo (se for conhecido).”
Intensidade da Ansiedade
No que concerne à intensidade da ansiedade, PEPLAU, citado por STUART e LARAIA (2001:306,307), identificou 4 níveis de ansiedade:
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“A ansiedade leve está associada com a tensão da vida quotidiana. Durante esse estágio o indivíduo está alerta e o campo de percepção aumentado. A pessoa vê ouve e apreende mais que antes.(…)
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A ansiedade moderada, na qual o indivíduo concentra-se apenas em suas preocupações imediatas, envolve o estreitamento do campo de percepção, já que a pessoa vê, escuta e apreende menos. (…)
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A ansiedade intensa é marcada por uma redução significativa no campo da percepção. O indivíduo tende a focalizar um detalhe específico e a não pensar em qualquer outra coisa. (…)
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O pânico está associado com perplexidade, temor e terror. (…) O indivíduo não consegue funcionar mais como um ser humano organizado. (…) A pessoa em pânico é incapaz de comunicar ou de funcionar efectivamente. Esse nível de pânico não pode persistir indefinidamente, pois é incompatível com a vida.”
Assim, facilmente se depreende que podemos ir desde um estadio que pode motivar aprendizagem e produzir desenvolvimento (ansiedade leve), passando por outro estadio em que o indíviduo se abstém de determinados aspectos e foca-se num aspecto em particular (ansiedade moderada), passando por outro em que se direcciona toda a atenção e acção para o alivio da ansiedade, com grande diminuição da percepção (ansiedade intensa) e eventualmente atingir um estadio extremo em que exista maior actividade motora, menor capacidade de se relacionar com os outros, percepções distorcidas e perda do pensamento racional (pânico).
A ansiedade pode também afectar a aprendizagem, pois, de acordo com DAVIDOFF (1983:444), “em termos do nosso modelo de memória (…), a ansiedade pode influenciar a codificação, armazenamento e/ou recuperação.” De acordo com a mesma autora, as pessoas ansiosas podem sentir problemas de codificação que interferem na colocação da informação na memória.
Causas da Ansiedade
Na génese da ansiedade, estão vários factores. FREUD citado por DAVIDOFF (1983:442), refere dois grupos de factores desencadeantes do estado ansioso: “… perigos do mundo real e (…) previsão de punição por expressar impulsos sexuais agressivos ou outras formas proibidas (…) comportamento imoral.” No primeiro grupo temos, o facto da ansiedade ser causada por situações reais que levam ao sofrimento físico, enquanto que no segundo grupo a ansiedade é causada por cognições. De acordo com DAVIDOFF (1983:442), “…tanto os conflitos cognitivos, como as situações potencialmente perigosas parecem capazes de excitar ansiedade.”
Cirurgia como causa de Ansiedade
Mesmo que para os profissionais de saúde, algumas intervenções cirúrgicas sejam consideradas como pouco complexas, a cirurgia é sempre um processo marcante para o utente e família. De acordo com LONG (1999:456), “a cirurgia é um desencadeador de stress, tanto psicológico (…) como fisiológico (…).” Assim a cirurgia é portanto, uma ameaça potencial ou mesmo real para a integridade corporal do indivíduo, enquadrando-se perfeitamente no grupo dos factores desencadeantes de stress, do mundo real.
De acordo com NETO e NETO (1995:63), como factores geradores de stress pré-operatório mais comuns, temos o modo como o doente é admitido, a mudança de estatuto, o conceito de anestesia/intervenção cirúrgica e a rotura com o quotidiano. Como outros factores, que produzem stress tanto no doente cirúrgico, como no doente do foro médico em contexto hospitalar, temos a perda da independência, a presença de circunstâncias não familiares, separação do conjugue, problemas económicos, isolamento de outras pessoas, separação da família, falta de informação e ameaça de doença grave.
No que concerne ao modo de admissão, é determinante “…a familiarização com o hospital, com o serviço onde irá ficar internado, com o cirurgião que o irá operar, com a equipe de enfermagem que o vai cuidar.” (NETO e NETO, 1995:63). De modo a minimizar o desencadeamento de stress, o doente também deverá ficar ao corrente da sua situação e de como irá decorrer a intervenção cirúrgica. Deve-se ter em conta, que apesar de toda a preparação prévia, há sempre uma certa ansiedade, quanto mais não seja, relacionada com a entrada num meio novo e desconhecido. Assim a mudança de estatuto, provocada pela hospitalização, faz com que a pessoa se sinta doente mesmo que não esteja. De acordo com NETO e NETO (1995:64), trata-se de “…um fenómeno próprio do meio hospitalar, onde o conceito de doente predomina.” Assim é induzido um comportamento de estar doente, com todas as suas implicações psicológicas. A hospitalização e a mudança de estatuto, vão originar por sua vez a rotura com o quotidiano, pois de acordo com NETO e NETO (1995:65), “A vida familiar, o trabalho, os projectos, o ritmo de vida, as actividades de lazer…todas as referências que organizam a vida quotidiana ficam à porta do hospital.” De facto um novo ritmo é imposto ao utente, que inclui novo horário para despertar, novo horário de refeições e uma série de novas normas para cumprir. A inactividade forçada e a dependência verificada em algumas situações, são duramente ressentidas pela maioria dos utentes, o que se justifica pelo facto da sociedade atribuir ao trabalho um valor essencial. Ainda que o seu peso seja relativo nesta matéria, “As visitas são um aspecto importante, pois com a sua presença podem ser compartilhadas as preocupações e as inquietações.” (NETO e NETO, 1995:65). Assim, deste modo, o utente apesar de se encontrar internado, pode ter acesso a uma pequena parte do seu quotidiano.
Por seu lado, tanto a anestesia como a intervenção cirúrgica são factores geradores de ansiedade/stress. De acordo com NETO e NETO (1995:64), “a anestesia, provocando a perda de consciência, na maior parte dos doentes poderá significar meio caminho andado para a morte.” A intervenção cirúrgica causa inquietude, não por si própria, mas pelo mistério que envolve a sala de operações. Segundo NETO e NETO (1995:65), a sala de operações é um meio misterioso, “…por ser o local onde se exerce um poder, – o poder sobre a vida e sobre a morte.” Esta percepção de anestesia e cirurgia, varia, de acordo com as eventuais experiências anteriores, sejam elas positivas ou negativas, dos utentes.
Papel do Enfermeiro
É fundamental que o Enfermeiro desenvolva a sua actividade no sentido de reduzir a ansiedade do utente, tendo como pedra angular de todo o processo as seguintes premissas:
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Abordagem calma, simples e concisa da situação
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Proporcionar um ambiente calmo
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Promover a análise de sentimentos
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Promover a utilização de mecanismos de coping, que ajudem a diminuir a intensidade da ansiedade para níveis que proporcionem ao utente um maior controlo sobre a situação
Este trabalho pode ser desenvolvido na admissão do utente e durante o seu internamento, se for o caso, assim como durante a Visita Pré-Operatória de Enfermagem, que assume grande importância na medida em que vai ser nesta ocasião que o utente vai ter o primeiro contacto com o Bloco Operatório, nomeadamente com os Enfermeiros deste serviço.
Assim, é portanto fundamental, que na admissão, o doente seja abordado calmamente, procurando perceber que representações é que este tem acerca da situação e esclarecer eventuais dúvidas. É importante que o doente sinta algum controlo sobre a situação, sendo que uma forma simples de lhe transmitir essa sensação, passa por exemplo, por apresentar o serviço de internamento (estrutura fisica, pessoal). A explicação das rotinas do serviço e dos procedimentos que envolvem a cirurgia, não deve de modo algum ser descurada, pois serve para eliminar o medo do desconhecido. Mas o cuidar não é feito apenas de transmissão de informações. Durante todo este processo, é fundamental escutar o doente atenta e pacientemente, assim como fazer uso do toque, no sentido de comunicar através do contacto táctil, transmitindo a segurança que por vezes as palavras não conseguem transmitir. Por último, não devemos esquecer o papel da família em todo o processo, que deve ser incluida desde o inicio nos ensinos e utilizada como recurso, no reforço dos mecanismos de coping do doente.
Conclusão
A hospitalização, implica uma mudança de estatuto, para o individuo, particularmente quando o seu estado de saúde é grave, ou envolve um procedimento invasivo, como a intervenção cirúrgica. O desconhecimento acerca do que o espera, potencia bastante a intensidade da ansiedade experimentada pelo utente.
Qualquer um de nós pode ter de ser submetido a uma intervenção cirúrgica, sendo que é certo o aumento da intensidade da ansiedade, independentemente do suporte e representações que tenhamos acerca do acontecimento cirúrgico. Os Enfermeiros, devem portanto incluir a psicologia e a espiritualidade na abordagem ao utente e suas famílias, de modo a proporcionarem cuidados verdadeiramente holísticos.
Bibliografia
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DAVIDOFF, L. L.- “Introdução à Psicologia”, São Paulo, Mc Graw-Hill, 1983.
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KAPLAN, H.; SADOCK, B.; GREBB, J.- “Compêndio de Psiquiatria: Ciências do comportamento e Psiquiatria”, Porto Alegre, Artes Médicas, 1997 ISBN: 85 – 7307 – 211 - 3
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LONG, B. – “Enfermagem Pré-Operatória”, In: PHIPPS, W. et al – Enfermagem Médico-Cirúrgica: Conceitos e Prática clínica. 4ª ed., Lisboa, Lusodidacta, 1999 ISBN: 972-96610-0-6
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NEEB, K.– “Fundamentos de Enfermagem de Saúde Mental”, Loures, Lusociência, 1997 ISBN: 972-8383-14-2
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NETO, H.; NETO, A.- “Factores Geradores de Stress Pré-operatório”, in Servir, Lisboa, vol. 43, nº 2, Março/Abril, 1995
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STUART, G.; LARAIA, M.– “Enfermagem Psiquiátrica: Princípios e Prática”, 6ª ed., Porto Alegre, Artmed Editora, 2001 ISBN: 0-8151-2603-4
provocou um "impacto indesejado nos cidadãos". "De facto, esta greve está a traduzir-se em algum impacto indesejado para os cidadãos [porque] a generalidade dos blocos operatórios está a funcionar apenas com as urgências". Em "muitos centros de saúde (...) não existem enfermeiros" a trabalhar, disse José Carlos Martins em conferência de imprensa à porta do Hospital de São José, em Lisboa."
Desctaca-se ainda a elevada taxa de adesão à greve no que diz respeito aos colegas dos Cuidados de Saúde Primários, "...há uma elevadíssima adesão da parte dos colegas dos cuidados primários que é, diga-se, onde existe o maior número de enfermeiros a contrato a quem a senhora ministra diz que lhes vai prorrogar o contrato", salientou o coordenador do SEP. Para José Carlos Martins, este tipo de adesão à greve demonstra que "está bem claro para os enfermeiros que a prorrogação dos contratos não é uma solução, é um remendo", porque a solução "é efectivar".
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